Pannello Trombofilico
Molte coppie che ricorrono alla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) e che vogliono assicurarsi al più presto una gravidanza (a buon ragione), o che non riescono ad avere un figlio dopo più cicli, spesso cercano di ricorrere a nuove procedure e trattamenti che sono ancora in via sperimentale. Sebbene alcune di queste procedure siano supportate da prove sufficienti, la maggior parte di esse non dispone di evidenze solide.
Screening per le trombofilie
È per questo che oggi voglio approfondire un altro argomento molto dibattuto nel mio campo, una tematica ancora molto viva nella sfera della ricerca perché ancora non si è giunti a una conclusione certa: è necessario che ogni donna di una coppia che ricorre alla PMA si sottoponga allo screening per le trombofilie? E’ necessario studiarle o è immotivato? C’è correlazione tra le trombofilie e i risultati delle tecniche di fecondazione assistita?
Le trombofilie sono una condizione clinica caratterizzata da un’ipercoagulazione del sangue e quindi dalla tendenza, causata da cause genetiche o acquisite, allo sviluppo di trombi venosi o arteriosi. Una possibile associazione tra trombofilie e fallimento d’impianto embrionario nei cicli di PMA, secondo un’ipotesi, verrebbe da una potenziale occlusione microvascolare a livello della decidua (strato della mucosa dell’utero che farà poi parte della placenta) o del corion. Tuttavia non è ancora chiaro se le trombofilie ereditarie (congenite) o acquisite siano la causa effettiva alla base del fallimento dell’impianto. Per questo motivo l’utilità dell’esecuzione del pannello trombofilico per le donne che si sottopongono a fecondazione assistita rimane controversa.
La predisposizione genetica al tromboembolismo venoso che caratterizza le trombofilie ereditarie di solito è dovuta all’assenza o all’alterazione di una proteina funzionale della cascata della coagulazione. Le anomalie genetiche più diffuse nelle trombofilie ereditarie includono le mutazioni del gene del fattore V di Leiden, della protrombina, della metilen-tetraidrofolato reduttasi (MTHFR) e carenze delle proteine anticoagulanti C e S e dell’antitrombina. Ad oggi gli studi condotti per verificare la correlazione tra una di queste mutazioni trombofiliche, sia in forma omozigote che eterozigote, e l’aumento del rischio di fallimento d’impianto o di gravidanza hanno dato risultati contrastanti e non hanno evidenziato una differenza significativa tra i tassi di successo della PMA in donne con trombofilia o senza. Alcuni studi hanno evidenziato un’associazione positiva tra alcune mutazioni geniche, che sono causa frequente di trombofilia, e la perdita ricorrente di gravidanza nel secondo trimestre (RPL, quando si hanno 2 o più aborti), tuttavia si basano su un numero di casi non sufficiente a garantire una significatività statistica.
Anticorpi antifosfolipidi
Oltre alle trombofilie congenite sopra menzionate, anche condizioni acquisite possono aumentare il rischio di trombosi; tra queste la più importante nel campo della riproduzione umana è la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS). In particolare, l’attenzione si è concentrata soprattutto sull’APS per diverse ragioni. Innanzitutto, l’aumento nel siero dei livelli di estradiolo durante la stimolazione ovarica e la fase luteale può ulteriormente aumentare il già elevato rischio di trombosi nei pazienti con APS. In secondo luogo, la coagulazione aumentata può ostacolare l’impianto degli embrioni e il processo di sviluppo della gravidanza attraverso l’occlusione vascolare.
Inoltre, recenti studi hanno suggerito che l’APS possa portare alla perdita della gravidanza attraverso una risposta infiammatoria e l’attivazione del complemento piuttosto che attraverso una trombosi [2]. Diversi studi hanno dimostrato che la perdita ricorrente di gravidanza è associata al ritrovamento di anticorpi antifosfolipidi (anticorpi collegati alla trombosi), in particolare all’anticoagulante lupico (LA), agli anticorpi anti-cardiolipina (ACA, IgM e IgG) e agli anticorpi anti β2-glicoproteina I (aβ2GPI, IgG e IgM). Per cui la raccomandazione della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE) è di effettuare lo screening per questi tre anticorpi antifosfolipidi solo nelle donne che hanno avuto due o più aborti (RPL) [3].
Altrettanto importante è che non ci sono prove sufficienti a sostegno del vantaggio della terapia anticoagulante per migliorare l’esito della fecondazione assistita nelle pazienti con trombofilie ereditarie ma sembra che l’aspirina, l’eparina non frazionata e quella a basso peso molecolare possano essere utili nel trattamento dell’APS.
L’assenza di trattamenti univoci, sicuri, efficaci e comprovati che diminuiscano il rischio di una futura perdita di gravidanza nelle donne trombofiliche che ricorrono alla PMA insieme all’incoclusività degli studi sulla relazione tra trombofilie e il successo della PMA mi impedisce di raccomandare il pannello trombofilico a tutte le donne che si rivolgono a un centro di infertilità. Tuttavia, come consiglia anche l’ESHRE, dovrebbe essere effettuato uno studio attento della storia personale e familiare, tenendo conto di condizioni mediche concomitanti, di eventuale APS, dell’età e di eventuale condizioni di obesità, per ottenere una valutazione del rischio di complicazioni trombotiche in ogni donna che si sottopone a stimolazione ovarica [3,4]. Se il rischio sussiste, lo screening è più che giustificato.
In conclusione
Da qui si comprende l’importanza di rapportare il caso specifico con la necessità di eseguire un pannello trombofilico o meno: non a caso, la personalizzazione del trattamento per cui mi prodigo tanto è uno dei baluardi del nostro centro Neorepro. D’altro canto, per tutti i motivi esposti, trovo che non si possa includere il pannello trombofilico tra gli esami di routine, sorvolando l’ulteriore carico economico ed emotivo sproporzionato al rischio assoluto. È un consiglio empatico, perché da medico cerco sempre di offrire la prudenza, l’onestà e la sincerità che vorrei trovare se fossi a mia volta un paziente.
Bibliografia
- https://misionescuatro.com/provinciales/trombofilia-informacion-se-pueden-prevenir-mas-casos/
- S.A. Bennett, C.N. Bagot, R. Arya. Pregnancy loss and thrombophilia: the elusive link. Br J Haematol. 2012;157(5):529–42.
- R.B. Atik, O.B. Christiansen, J. Elson, A.M. Kolte, S. Lewis, S. Middeldorp, W. Nelen, B. Peramo, S. Quenby, N. Vermeulen, M. Goddijn. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Human Reproduction Open, Volume 2018, Issue 2, 1 February 2018, hoy004, https://doi.org/10.1093/hropen/hoy004
- Group E.C.W. Venous thromboembolism in women: a specific reproductive health risk. Hum Reprod Update. 2013;19(5):471–82.
Pannello Trombofilico a Napoli, presso il centro di PMA Neorepro